zgoda opiekuna prawnego

dane kontaktowe

adres e-mail *

adres@domena.com

dane osobowe *

Imię Nazwisko

jako opiekun prawny dziecka/nieletniego:

dane dziecka *

Imię Nazwisko

Pierwsza wizyta

niniejszym oświadczam, iż wyrażam świadomą zgodę na udział mojego dziecka w procesie diagnostyki na potrzeby psychoterapii, psychoterapii i innych działań terapeutycznych;

w indywidualnych sesjach terapeutycznych, oferowanych przez Źródło – Terapia i Muzyka Anna Szlaużys-Kowalik; za pomocą komunikatora internetowego.

Kolejna wizyta

Zostałem(am) poinformowany(na) przez specjalistę o:

proponowanych metodach terapeutycznych/diagnostycznych,
możliwych następstwach ich zastosowania lub zaniechania.

Zostałem(am) również poinformowany(na) o alternatywnych metodach oddziaływań specjalistycznych.

W trakcie rozmowy ze specjalistą miałem(am) możliwość, zadania wszelkich pytań dotyczących prowadzonych oddziaływań. Wszystkie moje pytania i wątpliwości zostały wyjaśnione w sposób jasny i zadowalający.

Jako rodzic/opiekun prawny dziecka wyrażam zgodę na przeprowadzenie wspomnianych powyżej oddziaływań u mojego dziecka/podopiecznego.

Jednocześnie potwierdzam, że zostałem poinformowany o fakcie, że prowadzenie oddziaływań terapeutycznych/psychologicznych/diagnostycznych u dziecka niepełnoletniego, lecz powyżej 16 roku życia, jak i dziecka poniżej 18 roku życia wymagają również jego zgody.

Data *

Data

Oświadczenie 1: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych. Mam świadomość, że podanie danych osobowych jest dobrowolne. Brak podania danych osobowych uniemożliwia skorzystanie z usług oraz uzyskanie odpowiedzi na zapytanie ofertowe wysłane drogą elektroniczną.

Oświadczenie 2:

Niniejszym potwierdzam, iż przeczytałem uważnie i zrozumiałem powyższe treści. Oświadczam również, iż rozumiem cel zaproponowanych oddziaływań oraz możliwe ryzyko z nimi związane, jak również rokowania, zostały mi wytłumaczone w sposób przystępny i zadowalający.